Mechaninė trombektomija – kateteriu atliekamas krešulio pašalinimas iš smegenų arterijos – iš esmės pakeitė dalies sunkių išeminių insultų gydymą. Kai užsikemša stambi kraujagyslė, laiku atlikta procedūra gali labai padidinti tikimybę išsaugoti savarankiškumą. Tačiau naujas atsitiktinių imčių tyrimas parodė, kad tokio paties principo nereikėtų automatiškai taikyti mažesnių ir toliau esančių smegenų arterijų užsikimšimams.
Kuo skiriasi mažesnių arterijų insultas?
Insultą sukelia nutrūkusi kraujotaka į smegenų audinį. Didelių arterijų užsikimšimai dažnai pažeidžia plačią smegenų sritį ir sukelia ryškius simptomus. Vidutinių ar distalinių kraujagyslių okliuzijos yra dažnos, tačiau jų paveikiama sritis paprastai mažesnė, simptomai gali būti vidutinio sunkumo, o pačios kraujagyslės – siauresnės, vingiuotesnės ir trapesnės.
Dėl šios anatomijos kateteriu pasiekti krešulį sunkiau. Procedūros nauda gali būti mažesnė, nes dalis pacientų gerai pasveiksta taikant intraveninę trombolizę ir kitą įprastą gydymą. Tuo pat metu mechaninis įrankis mažoje arterijoje gali pažeisti jos sienelę, sukelti kraujavimą ar perstumti krešulio dalį kitur.
Prancūzijoje atliktas DISCOUNT tyrimas
Tyrime dalyvavo 244 suaugusieji, gydyti 22 išsamią insulto pagalbą teikiančiuose Prancūzijos centruose. Vidutinis dalyvių amžius buvo 75 metai. Visiems nustatytas ūminis išeminis insultas dėl pirminio, izoliuoto vidutinės ar distalinės arterijos užsikimšimo. Dauguma buvo gydomi per aštuonias valandas nuo simptomų pradžios, o tinkami pacientai gavo ir krešulį tirpdantį vaistą.
Pacientai atsitiktinai paskirti į dvi grupes. Vienai grupei buvo numatyta trombektomija kartu su įprastu medikamentiniu gydymu, kitai – tik medikamentinis gydymas. Rezultatus po trijų mėnesių vertino specialistai, nežinoję, kuriai grupei žmogus priklausė. Pagrindinis rodiklis buvo gebėjimas gyventi savarankiškai arba su nedidele pagalba.
Geresnio pasveikimo nenustatyta
Po trijų mėnesių gerą funkcinį rezultatą pasiekė 62 procentai trombektomijai paskirtų ir 68 procentai vien medikamentais gydytų pacientų. Šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Mirtingumas taip pat reikšmingai nesiskyrė: trombektomijos grupėje mirė 6 procentai, kontrolinėje – 8 procentai pacientų.
Saugumo rezultatai kėlė daugiau susirūpinimo. Simptominis kraujavimas į smegenis nustatytas 11 procentų trombektomiją faktiškai gavusių pacientų ir 3 procentams jos negavusių. Dažniau pasitaikė ir subarachnoidinis kraujavimas bei krešulio migracija. Tyrimas buvo sustabdytas anksčiau, tarpinėje analizėje nematant tikėtinos naudos ir pastebėjus didesnį kraujavimo dažnį.
Ką šie skaičiai reiškia praktikoje?
Rezultatai nepaneigia trombektomijos naudos esant stambios arterijos užsikimšimui. Tai kita klinikinė situacija, kuriai procedūros veiksmingumas įrodytas daugybe tyrimų. DISCOUNT atsako į siauresnį klausimą: ar intervenciją verta įprastai atlikti, kai krešulys yra mažesnėje, distalinėje kraujagyslėje. Gauti duomenys rutininio taikymo nepalaiko.
Vis dėlto tyrimas neįrodo, kad procedūra niekada nepadės nė vienam tokiam pacientui. Jis baigtas surinkus maždaug pusę planuoto dalyvių skaičiaus, todėl galėjo neaptikti nedidelės naudos konkrečiuose pogrupiuose. Daugumos pacientų simptomai buvo vidutinio sunkumo, nemaža dalis gavo trombolizę, tad rezultatai negali būti automatiškai taikomi visoms situacijoms.
Insulto požymiai vis tiek reikalauja skubos
Žmogus pats negali nustatyti, kuri smegenų arterija užsikimšo. Staiga nusvirus veidui, nusilpus rankai ar kojai, sutrikus kalbai, regėjimui, pusiausvyrai arba atsiradus neįprastai stipriam galvos skausmui reikia nedelsiant skambinti 112. Kuo greičiau atliekami vaizdiniai tyrimai, tuo daugiau gydymo galimybių lieka.
Ligoninėje sprendimas priimamas pagal simptomų sunkumą, laiką, kompiuterinės tomografijos ar angiografijos duomenis, kraujagyslės dydį bei bendrą paciento būklę. Naujas tyrimas padeda apsaugoti pacientus nuo procedūros, kurios rizika tam tikroje situacijoje gali viršyti vidutinę naudą, tačiau jis nekeičia pagrindinės taisyklės: insulto gydyme kiekviena minutė svarbi.
Kodėl vienos procedūros rezultatai skiriasi?
Stambioje arterijoje krešulys užblokuoja kraują didelei smegenų teritorijai, todėl sėkmingai atkurta kraujotaka gali išgelbėti daug audinio. Mažesnėje šakoje potencialiai išgelbėjama teritorija mažesnė, o kateteris užima didesnę kraujagyslės spindžio dalį. Net techniškai pašalinus krešulį procedūros žala gali atsverti pasiektą kraujotakos pagerėjimą.
Trombektomijos technologijos sparčiai tobulėja: kuriami plonesni kateteriai, mažesni krešulio gaudymo įtaisai ir geresni vaizdinimo metodai. Todėl dabartinis neigiamas rezultatas neuždaro tyrimų krypties. Būsimi bandymai gali atrinkti pacientus pagal gresiančio pažeidimo dydį, tikslią arterijos vietą, simptomų pobūdį ar kitus vaizdinius požymius.
Svarbu ir tai, kad 23 trombektomijai paskirti pacientai procedūros faktiškai negavo, todėl rezultatų interpretacija sudėtinga. Vis dėlto kraujavimo signalas buvo pakankamai ryškus, kad gydytojai dabar turėtų ypač atsargiai pasverti intervencijos naudą ir riziką užsikimšus mažesnei arterijai.
Pacientui ar jo šeimai sprendimas gali atrodyti kaip pasirinkimas tarp „aktyvios procedūros“ ir nieko nedarymo, tačiau medikamentinis gydymas nėra pasyvus. Jis apima trombolizę tinkamiems pacientams, kraujospūdžio ir deguonies kontrolę, komplikacijų prevenciją, ankstyvą reabilitaciją bei insulto priežasties gydymą.
Ši informacija yra bendro pobūdžio ir nepakeičia individualios gydytojo konsultacijos. Įtarus insultą būtina skubi medicinos pagalba.
Skaidrumo informacija: rengiant šią publikaciją naudotos dirbtinio intelekto priemonės. Turinį peržiūrėjo „Mednews.lt“ redakcija. Originali publikacija, kuria remiantis parengta ši naujiena: JAMA – DISCOUNT atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas.
Iliustracija sukurta naudojant dirbtinį intelektą.