HER2 teigiamas krūties vėžys: penkerių metų PHERGain duomenys tikslina chemoterapijos mažinimo ribas

Ar daliai ankstyvu HER2 teigiamu krūties vėžiu sergančių moterų galima sumažinti chemoterapijos poreikį? Spalio 29 dieną žurnale „Nature Medicine“ paskelbti PHERGain tyrimo penkerių metų duomenys papildo šią diskusiją. Tyrimas nagrinėjo individualizuotą strategiją, o ne visuotinį chemoterapijos pakeitimą taikinių terapija. Svarbiausia skaitytojui – suprasti, kaip buvo atrenkamos pacientės ir ką iš tikrųjų reiškia pateikti išgyvenamumo skaičiai.

Ką parodė ilgalaikis stebėjimas

Antros fazės tyrime gydymas buvo pritaikomas pagal ankstyvą PET atsaką ir operacijos metu nustatytą patologinį atsaką. Nepakankamai atsakiusioms pacientėms chemoterapija buvo skiriama. Po 5,6 metų stebėjimo medianos adaptuotos strategijos operuotų pacienčių grupėje penkerių metų išgyvenamumas be invazinės ligos įvykio siekė 89,5 procento.

Tarp 86 PET atsakiusių ir visišką patologinį atsaką pasiekusių pacienčių, negavusių chemoterapijos, šis rodiklis buvo 92,4 procento; užfiksuotas vienas tolimasis atkrytis. Tačiau tai po randomizavimo susiformavęs pogrupis. Jo rezultatai aprašomieji ir neįrodo priežastinio chemoterapijos atsisakymo poveikio. Tyrimas nebuvo sukurtas formaliam abiejų strategijų lygiavertiškumui patvirtinti.

Adaptuota strategija rėmėsi trastuzumabu ir pertuzumabu. 89,5 procento įvertis apskaičiuotas 267 operuotų pacienčių grupėje; jo 95 procentų pasikliautinasis intervalas buvo 85,7–93,4 procento.

Kodėl svarbus būtent HER2

JAV Nacionalinis vėžio institutas paaiškina, kad HER2 yra ląstelių augimą reguliuojantis baltymas. Kai kuriuose krūties navikuose jo būna per daug. Todėl vien ligos pavadinimo nepakanka: gydymo pasirinkimą padeda pagrįsti naviko biologinių žymenų tyrimai. HER2, estrogenų ir progesterono receptorių rezultatai apibūdina skirtingas gydymui svarbias savybes.

Taikinių terapija nukreipta į konkrečius vėžio augimui svarbius baltymus. Ji gali būti skiriama prieš operaciją, po jos arba kitose klinikinėse situacijose. Tačiau žodis „taikinių“ savaime nereiškia nei šalutinių reiškinių nebuvimo, nei vienodos naudos kiekvienai pacientei. NCI tarp galimų nepageidaujamų reiškinių mini viduriavimą ir kepenų sutrikimus. Konkretus saugumo vertinimas priklauso nuo vaisto bei derinio.

Patologinis atsakas nėra tas pats, kas gyvenimo trukmė

Visiškas patologinis atsakas nustatomas tiriant po gydymo pašalintus audinius: patologas ieško likusių vėžio ląstelių. Tai skiriasi nuo vaizdinio tyrimo išvados. Mažesnis ar nebeaktyvus židinys vaizde ir mikroskopinis audinio įvertinimas atsako į susijusius, bet nevienodus klausimus.

NCI patologijos ataskaitų apraše pabrėžiama, kad galutinė išvada apjungia audinių vaizdą, mikroskopiją ir klinikinę informaciją. Ataskaitoje gali būti nurodomas naviko tipas, laipsnis, limfmazgių būklė, kraštai ir stadija. Molekulinių tyrimų rezultatai kartais pateikiami atskirai. Todėl pavienė tyrimo eilutė nėra viso gydymo plano pakaitalas.

Išgyvenamumo rodikliai taip pat turi skirtingas reikšmes. Bendrasis išgyvenamumas vertina mirtį nuo bet kurios priežasties, o ligos neatsinaujinimo rodikliai siejami su apibrėžtais ligos įvykiais. Grupės procentas neleidžia tiksliai numatyti vieno žmogaus ateities. Prognozę veikia konkreti liga ir atsakas į gydymą.

Ką šiuo metu apibrėžia Europos registracija

EMA pertuzumabo preparato „Perjeta“ apraše ankstyvo krūties vėžio gydymas prieš operaciją ir po jos siejamas su trastuzumabo bei chemoterapijos deriniu, kai atkryčio rizika didelė. Taigi registruoto vaisto buvimas ir nauja gydymo mažinimo strategija nėra tapatūs dalykai.

Preparato apraše nurodoma, kad gydymą turi pradėti vėžio gydymo patirties turintis gydytojas. Dažni derinio nepageidaujami reiškiniai apima neutropeniją, pykinimą, viduriavimą, vėmimą ir nuovargį. Ši informacija paaiškina, kodėl gydymo intensyvumo mažinimas apskritai tyrinėjamas, bet neleidžia savarankiškai praleisti paskirtų kursų.

MedNews vertinimu, iš pacientės perspektyvos prasminga atskirai aptarti du tikslus: sumažinti nereikalingą gydymo naštą ir neprarasti ligos kontrolės. Sprendimui reikia abiejų pusių įrodymų. Vien patraukli galimybė gauti mažiau vaistų neatsako, kokią atkryčio riziką konkrečiu atveju būtų priimtina prisiimti. Tokį klausimą verta užduoti gydymo planą pristatančiai komandai, kartu prašant paaiškinti, kokiais tyrimais remiamasi ir kokios liko abejonės.

Kraujo žymenys dar reikalauja atsargumo

Kraujyje ieškomi naviko žymenys domina todėl, kad mėginį galima paimti kartotinai. Tačiau skystoji biopsija nėra universalus audinių tyrimo pakaitalas. NCI nurodo, jog mažas naviko DNR kiekis kraujyje gali riboti aptikimą, ypač kai navikas mažas arba sumažėjęs po gydymo.

Biologinio žymens radimas ir įrodymas, kad pagal jį pakeistas gydymas pagerina paciento rezultatus, yra du skirtingi žingsniai. Aptikta sąsaja gali padėti suformuluoti kitą tyrimo klausimą. Ji dar neatsako, kada konkretų testą verta įtraukti į kasdienę praktiką ir kokį sprendimą jo rezultatas turėtų pakeisti.

Ką aptarti su gydančia komanda

Praktinis klausimas konsultacijoje būtų ne „ar chemoterapija jau nebereikalinga“, o „kokie mano naviko duomenys pagrindžia siūlomą gydymo intensyvumą“. Verta aptarti biologinį potipį, ligos stadiją, tyrimų eiliškumą ir tai, kada planas būtų peržiūrimas.

Klinikinių tyrimų atrankos kriterijai nustato, kam jų išvados tiesiogiai aktualios. NCI primena, kad įtraukimą lemia sveikata, ankstesnis gydymas ir naviko genetiniai pokyčiai. Publikacija pati nėra naujos indikacijos registracija ar Lietuvos kompensavimo sprendimas. Šio tyrimo naujiena – tiksliau apibrėžtas individualizavimo klausimas, kurį dar reikia vertinti kartu su visais klinikiniais duomenimis.