Kateterinė plaučių venų izoliacija yra pagrindinė prieširdžių virpėjimo abliacijos dalis, tačiau esant persistuojančiai ligos formai aritmija dažnai grįžta. JAMA paskelbtame IDEAL-AF atsitiktinių imčių tyrime prie plaučių venų izoliacijos pridėta individualiai parinkta mažos elektrinės įtampos prieširdžio zonų abliacija reikšmingai pagerino vienerių metų ritmo rezultatus.
Kas yra mažos įtampos zonos?
Elektroanatominio kartografavimo metu kateteris matuoja elektrinius signalus skirtingose kairiojo prieširdžio vietose. Silpno signalo sritys gali rodyti randėjimą, fibrozę ar kitokį pakitusį audinį, kuris palaiko aritmiją. Tačiau ne kiekvienas pacientas turi pakankamai didelių tokių zonų.
Tyrime pirmą kartą abliuoti atvykę persistuojančiu arba ilgai persistuojančiu prieširdžių virpėjimu sergantys suaugusieji pirmiausia gavo plaučių venų izoliaciją. Tik nustačius bent 3 kvadratinių centimetrų mažos įtampos zoną jie buvo atsitiktinai paskirti papildomai zonos abliacijai arba jokiai tolesnei abliacijai.
Į tyrimą įtraukti 209 pacientai
Penkiuose Švedijos centruose ištirti 936 pirminei abliacijai atvykę žmonės. Reikalavimus atitiko ir buvo atsitiktinai paskirti 209 pacientai: 102 gavo plaučių venų izoliaciją bei individualizuotą mažos įtampos zonų abliaciją, o 107 – tik plaučių venų izoliaciją. Medianinis amžius buvo 72 metai, moterys sudarė 52,2 procento.
Papildomas gydymas priklausė nuo pakitusio audinio vietos ir galėjo apimti zonos homogenizavimą, jos izoliaciją ar linijines abliacijos linijas. Tai nebuvo vienodas papildomas nudeginimas visiems pacientams – strategija pritaikyta pagal žemėlapį.
Skirtumas po metų buvo ryškus
Pagrindinis tikslas buvo 12 mėnesių laikotarpiu išvengti dokumentuotos prieširdinės aritmijos nevartojant antiaritminių vaistų, leidžiant vieną arba dvi procedūras per pirmuosius šešis mėnesius. Šį rezultatą pasiekė 67,6 procento papildomos abliacijos ir 37,4 procento vien plaučių venų izoliacijos grupės pacientų.
Absoliutus skirtumas siekė 30,3 procentinio punkto. Vertinant laiką iki pirmojo aritmijos pasikartojimo po vienos procedūros, papildomos abliacijos grupės rizika taip pat buvo mažesnė. Gyvenimo kokybė šioje grupėje pagerėjo labiau.
Saugumo signalas aiškiai nepadidėjo
Sunkių nepageidaujamų reiškinių nustatyta 9,8 procento papildomos abliacijos ir 7,5 procento kontrolinės grupės pacientų. Skirtumas nebuvo statistiškai aiškus. Vis dėlto 209 dalyvių tyrimas per mažas patikimai įvertinti retas komplikacijas, tokias kaip insultas, širdies tamponada ar plaučių venų stenozė.
Ilgesnė ir platesnė abliacija teoriškai gali didinti procedūros trukmę ir audinio pažeidimą. Todėl rezultatų negalima suprasti kaip raginimo visiems pacientams automatiškai abliuoti daugiau prieširdžio audinio.
Kam taikomi rezultatai?
Nauda parodyta konkrečiai pacientams, sergantiems persistuojančiu prieširdžių virpėjimu ir turintiems reikšmingas mažos įtampos zonas. Žmonėms, kurių prieširdžio žemėlapyje tokių zonų nėra, tyrimas atsakymo nepateikia. Rezultatų taip pat negalima tiesiogiai perkelti kitoms energijos rūšims ar paroksizminiam prieširdžių virpėjimui.
Operatoriai žinojo, kokią procedūrą atlieka, o ritmo stebėjimas nebuvo nepertraukiamas, todėl dalis besimptomių epizodų galėjo likti neužfiksuota. Stebėjimas truko vienerius metus, tad ilgalaikis poveikio patvarumas dar neaiškus.
Klinikinė reikšmė
IDEAL-AF sustiprina individualizuotos abliacijos idėją: pirmiausia nustatyti konkretaus paciento aritmiją palaikantį audinį ir tik tada spręsti dėl papildomo gydymo. Jei rezultatai bus patvirtinti kituose centruose ir ilgesniu stebėjimu, įtampos kartografavimas gali tapti svarbiu atrankos įrankiu persistuojančio prieširdžių virpėjimo procedūrose.
Pacientui abliacijos pasirinkimas priklauso nuo simptomų, ligos trukmės, prieširdžio dydžio, gretutinių ligų ir ankstesnio gydymo. Galutinį sprendimą priima aritmijų specialistas, aptaręs tikėtiną naudą, alternatyvas ir procedūros riziką.
Kaip atliekama procedūra?
Kateteriai į širdį dažniausiai įvedami per kirkšnies veną. Pasiekus dešinįjį prieširdį, per pertvarą patenkama į kairįjį prieširdį. Trimačio kartografavimo sistema sukuria elektrinį žemėlapį, o gydytojas nustato plaučių venų angas ir silpno elektrinio signalo sritis. Abliacijos energija suformuoja kontroliuojamus pažeidimus, nutraukiančius aritmiją palaikančius elektrinius kelius.
Procedūros metu stebimas kateterio kontaktas, temperatūra ir energijos trukmė. Po gydymo tikrinama, ar plaučių venos elektriškai izoliuotos ir ar papildomos linijos nepraleidžia impulso. Pacientui tam tikrą laiką tęsiamas antikoaguliacinis gydymas, nes ankstyvuoju laikotarpiu gali padidėti krešulių rizika.
Kodėl aritmija gali grįžti?
Prieširdžių virpėjimas nėra vien plaučių venų problema. Ilgainiui aukštas kraujospūdis, nutukimas, miego apnėja, vožtuvų liga ir pats dažnas ritmas keičia prieširdžio struktūrą. Atsiranda fibrozės, laidumo sulėtėjimo ir naujų aritmijos grandinių. Be to, dalis abliacijos linijų gali sugijusi vėl pradėti praleisti elektrinį impulsą.
Todėl procedūros sėkmę didina ne vien technika. Svarbi kūno svorio kontrolė, kraujospūdžio gydymas, fizinis aktyvumas, alkoholio ribojimas ir miego apnėjos korekcija. Kai kuriems pacientams prireikia antros procedūros arba toliau vartoti antiaritminius vaistus.
Šis tyrimas parodė, kad elektrinis žemėlapis gali padėti pasirinkti papildomą taikinį, tačiau technologija priklauso nuo matavimo sąlygų ir operatoriaus patirties. Prieš plačiai keičiant praktiką reikia patvirtinti, kad skirtingos komandos vienodai atpažįsta mažos įtampos zonas ir pasiekia panašų saugumą.
Pacientui po procedūros svarbu žinoti, kad pirmosiomis savaitėmis trumpi ritmo sutrikimai dar nebūtinai reiškia galutinę nesėkmę. Gydytojas nustato stebėjimo planą, antikoagulianto trukmę ir simptomus, dėl kurių reikia kreiptis skubiai. Krūtinės skausmas, stiprus dusulys, neurologiniai simptomai ar didėjantis kraujavimas punkcijos vietoje turi būti įvertinti nedelsiant.
Rengiant publikaciją naudotos dirbtinio intelekto priemonės. Turinį peržiūrėjo MedNews.lt redakcija.
Originalus tekstas: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2853398
Iliustracija sukurta naudojant dirbtinį intelektą.