Į elektroninę sveikatos įrašų sistemą integruota pacientų edukacija, klinikinė sprendimų pagalba ir nefarmakologinio skausmo valdymo priemonės po operacijų bendrą opioidų poveikį sumažino maždaug 10 proc. Tačiau dideliame JAV tyrime pacientai nepranešė apie mažesnį skausmo trukdymą kasdienybei ar geresnę fizinę funkciją.
Kodėl ieškoma kitų skausmo valdymo būdų?
Opioidai išlieka svarbi stipraus ūminio skausmo gydymo dalis, tačiau jų vartojimas gali sukelti mieguistumą, pykinimą, vidurių užkietėjimą, kvėpavimo slopinimą ir priklausomybės riziką. Po operacijos svarbu rasti pusiausvyrą: skausmą kontroliuoti pakankamai, kad žmogus galėtų judėti, kvėpuoti ir reabilituotis, bet kartu vengti didesnės nei būtina opioidų ekspozicijos.
Nefarmakologinės priemonės – aiški edukacija, realistiški lūkesčiai, kvėpavimo ir atsipalaidavimo pratimai, ankstyvas saugus judėjimas, šalčio ar šilumos taikymas ir kitos individualiai parinktos strategijos – gali papildyti vaistus. Vis dėlto vien rekomendacijų dažnai nepakanka. Naujuoju tyrimu siekta išsiaiškinti, ar šias priemones nuosekliai įtraukus į įprastą chirurginį procesą per elektroninę sistemą galima pakeisti realią praktiką dideliu mastu.
Kaip buvo organizuotas tyrimas?
Laipsniško klasterinio atsitiktinių imčių tyrimo metu 22 chirurgijos praktikos šešiuose centruose skirtingu metu perėjo nuo įprastos priežiūros prie daugiasluoksnės intervencijos. Centrai veikė Minesotoje, Viskonsine, Floridoje ir Arizonoje. Nuo 2020 m. spalio iki 2024 m. balandžio į analizę įtrauktos 68 141 procedūros: 43 053 atliktos taikant intervenciją, o 25 088 – įprastos priežiūros laikotarpiu.
Intervencija buvo įterpta į elektroninę sveikatos įrašų sistemą ir į kasdienį perioperacinį darbą. Pacientams pateikta struktūruota programa „Healing After Surgery“, o specialistai gavo klinikinių sprendimų pagalbos priemones. Informacija apėmė nefarmakologines skausmo kontrolės galimybes prieš operaciją, jos metu ir sveikstant. Taip siekta ne vien pakeisti vieno gydytojo elgesį, bet sukurti vienodą procesą skirtingoms komandoms.
Ką parodė duomenys?
Pagrindiniai pacientų vertinti rodikliai buvo skausmo trukdymas kasdienei veiklai ir fizinė funkcija pagal PROMIS klausimynus. Tarp intervencijos ir įprastos priežiūros grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Tai reiškia, kad mažesnis opioidų vartojimas savaime nevirto aiškiai geresne ar blogesne pacientų savijauta pagal šiuos rodiklius.
Tačiau bendras pooperacinis opioidų poveikis intervencijos laikotarpiu buvo mažesnis. Koreguotas santykinis rodiklis siekė 0,90 – maždaug 10 proc. sumažėjimą. Tyrėjų skaičiavimu, vidutinis skirtumas vienam pacientui buvo apie 260 morfino miligramų ekvivalentų per visą stebėtą laikotarpį. Ligoninėje suvartotų opioidų kiekis taip pat sumažėjo, nors skirtumas buvo kuklesnis.
Nerasta reikšmingų skirtumų vertinant nerimą, nepageidaujamus reiškinius ar pakartotinį sveikatos priežiūros paslaugų naudojimą. Tai svarbi išvada: sisteminė intervencija sumažino vaistų poveikį nepablogindama pagrindinių pacientų nurodomų baigčių, tačiau kartu neįrodė, kad nefarmakologinės priemonės vienos pagerina sveikimą.
Kaip interpretuoti maždaug 10 proc. sumažėjimą?
Šis rezultatas nėra raginimas visiems po operacijos atsisakyti opioidų. Skirtingos operacijos sukelia nevienodą skausmą, o paciento būklė, ankstesnis opioidų vartojimas ir komplikacijų rizika skiriasi. Greičiau tyrimas rodo, kad nedidelis pokytis kiekvienam pacientui, pritaikytas dešimtims tūkstančių procedūrų, gali sumažinti bendrą opioidų kiekį sveikatos sistemoje.
Tyrimas atliktas vienoje integruotoje JAV sveikatos sistemoje, todėl poveikis kitose šalyse ar kitokios organizacijos ligoninėse gali skirtis. Be to, klasterinis dizainas parodo realios praktikos veiksmingumą, bet neleidžia tiksliai pasakyti, kuri intervencijos dalis – edukacija, sprendimų pagalba ar komandos darbo pokytis – buvo svarbiausia.
Ką būtų galima perkelti į kasdienę praktiką?
Tyrimo stiprybė – intervencija veikė ne kaip atskiras eksperimentinis užsiėmimas, o kaip įprasto darbo dalis. Elektroniniai priminimai ir standartizuota edukacija gali padėti užtikrinti, kad skausmo valdymo galimybės būtų aptartos ne atsitiktinai, o su kiekvienu tinkamu pacientu. Toks modelis gali būti ypač naudingas didelėse įstaigose, kur priežiūroje dalyvauja daug skirtingų specialistų.
Vis dėlto elektroninės sistemos pranešimų perteklius gali sukelti vadinamąjį perspėjimų nuovargį. Jei rekomendacijos pateikiamos netinkamu momentu arba jų per daug, gydytojai jas ima ignoruoti. Todėl diegiant panašų sprendimą svarbu matuoti ne tik opioidų kiekį, bet ir personalo darbo krūvį, paciento supratimą, išrašytų bei realiai suvartotų vaistų skirtumą ir neplanuotus kreipimusis dėl skausmo.
Paciento edukacija turėtų paaiškinti, kad tikslas nėra kentėti be vaistų. Priimtinas skausmo lygis ir gebėjimas judėti yra individualūs, o po kai kurių didelių operacijų opioidai gali būti būtini. Saugus planas apima aiškias vartojimo ribas, kitų analgetikų derinimą, likusių tablečių saugojimą bei grąžinimą ir požymius, kada reikia kreiptis pagalbos.
Sveikatos sistemoms tai yra priminimas, kad vaistų mažinimo tikslai turi būti vertinami kartu su pacientui svarbiomis baigtimis, o ne kaip atskiras administracinis rodiklis.
Praktinė reikšmė: geriausi rezultatai tikėtini taikant multimodalinę analgeziją, kai nefarmakologinės priemonės derinamos su individualiai parinktais vaistais ir reabilitacija. Vaistų dozės ar vartojimo trukmė neturėtų būti keičiamos savarankiškai; tai sprendžia operuojanti ir skausmą gydanti komanda.
Tokio pobūdžio programos vertę geriausiai parodys ilgalaikis stebėjimas: ar mažesnė ekspozicija išlieka ir ar nedidėja užsitęsusio skausmo rizika.
Pirminis šaltinis: JAMA Network Open: Integrating Nonpharmacological Options Into Perioperative Pain Care.