IARC: mažų dozių plaučių tomografija mažina mirtingumą, kai patikra skirta didelės rizikos žmonėms

Rugsėjo 24 dieną Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra, priklausanti Pasaulio sveikatos organizacijai, paskelbė naują plaučių vėžio patikros įrodymų vertinimą. Ekspertai patvirtino, kad mažų dozių kompiuterinė tomografija, taikoma didelės rizikos žmonėms, mažina mirtingumą nuo plaučių vėžio ir vėlyvų stadijų ligos dažnį. Ši išvada nepagrindžia visuotinės tomografijos visiems gyventojams. Svarbu, kam tyrimas siūlomas ir kas vyksta po jo.

Ką vertino ekspertų grupė

IARC darbo grupė nagrinėjo eksperimentinius ir stebimuosius tyrimus. Vertinti mažų dozių KT, krūtinės rentgenografija ir kitos patikros priemonės. Pagrindiniai rezultatai buvo mirtingumas nuo plaučių vėžio ir trečios bei ketvirtos stadijos ligos dažnis. Mažų dozių KT patikra didelės rizikos asmenims, atrinktiems pagal amžių ir rūkymo istoriją, priskirta A grupei: nauda šiems rezultatams laikoma nustatyta.

Krūtinės rentgenografijai, su skreplių citologija arba be jos, įrodymų nepakako tokiam poveikiui nustatyti. Ji priskirta C grupei. Tai reiškia, kad šių patikros metodų negalima laikyti lygiaverčiais vien todėl, kad abu sukuria krūtinės vaizdą. Vertinimo santrauka paskelbta „The New England Journal of Medicine“, o išsamus IARC vadovo tomas dar rengiamas.

Agentūra pabrėžia infrastruktūrą, apmokytus specialistus, kokybės kontrolę ir prieinamą tolesnę diagnostiką. Patikra turi papildyti tabako kontrolę ir pagalbą metant rūkyti. Tai sistemos reikalavimai, o ne vien kvietimas atlikti vieną tyrimą.

Kodėl svarbu vertinti mirtingumą

JAV Nacionalinio vėžio instituto aprašytame NLST tyrime dalyviai atsitiktinai paskirstyti gauti mažų dozių KT arba krūtinės rentgenografiją. Buvo siūlomi trys kasmetiniai patikros tyrimai, o sveikatos informacija rinkta ir vėliau. Atsitiktinis paskirstymas padėjo patikimiau palyginti patikros metodų poveikį nei vien skirtingų pacientų stebėjimas.

Mažų navikų aptikimas pats savaime dar neįrodo, kad patikra išgelbėjo gyvybių. NCI nurodo, kad ankstesniuose rentgenografinės patikros tyrimuose mažų navikų nustatymas nebuvo lygiavertis mirčių sumažėjimui. Todėl mirtingumo rezultatas yra esminis. Vien geresnis vaizdas ar daugiau diagnozių nepakanka programos naudai pagrįsti.

NCI KT apžvalgoje NLST rezultatas apibūdinamas kaip 20 procentų santykinis mirtingumo nuo plaučių vėžio sumažėjimas. Tai ankstesnio tyrimo rodiklis, o ne naujas visiems pacientams taikomas IARC procentas. Santykinis sumažėjimas taip pat nereiškia, kad kiekvieno tiriamo žmogaus asmeninė tikimybė sumažėja dvidešimčia procentinių punktų.

NCI NLST paaiškinime absoliutus skirtumas prilyginamas maždaug trims mažiau mirčių nuo plaučių vėžio tūkstančiui patikrintų žmonių per vidutiniškai 6,5 metų stebėjimą. Tai padeda suprasti santykinį procentą realiame mastelyje. Skaičius taikomas tam tyrimui ir jo palyginamoms grupėms; jo negalima perkelti bet kokio amžiaus ar rizikos gyventojams.

Tokia pateikimo tvarka naudinga bendram sprendimui: pirmiausia paaiškinama, koks rezultatas matuotas, su kuo lyginta ir kiek laiko stebėta. Tik tada procentas įgauna aiškią prasmę. Skaitytojui neturėtų tekti spėti, ar kalbama apie navikų aptikimą, išvengtas mirtis ar išgyvenimą po diagnozės.

Patikra gali sukelti ir žalos

NCI klinikinėje įrodymų apžvalgoje aptariami klaidingai teigiami rezultatai: vaizde matomas pakitimas gali kelti vėžio įtarimą, nors vėžio nėra. Tolesnis ištyrimas gali sukelti nerimą ir pareikalauti invazinių procedūrų. Klaidingų radinių dažnis priklauso nuo tyrimo ir taikomų pakitimų vertinimo kriterijų.

Kita problema yra perteklinė diagnostika – aptinkama liga, kuri per žmogaus gyvenimą nebūtų tapusi kliniškai reikšminga. Tai nėra tas pats, kas klaidingai teigiamas tyrimas. Tokiu atveju navikas gali būti tikras, tačiau jo nustatymas gali paskatinti nereikalingą gydymą. Ilgesnis stebėjimas keičia perteklinės diagnostikos įverčius, todėl vieno procento negalima laikyti universaliu.

NCI KT informacijoje taip pat primenama spinduliuotės ir atsitiktinių kitų organų radinių galimybė. Tyrimo pavadinimas „mažų dozių“ nereiškia visiško rizikos nebuvimo. Pacientui reikia paaiškinti ir galimą naudą, ir galimą tolesnių tyrimų grandinę.

Atranka ir tolesni veiksmai lemia programos vertę

IARC naujiena kalba apie didelės rizikos žmones. Todėl jos taikymo klausimas prasideda nuo atrankos, o ne nuo aparato prieinamumo. Individualią patikros naudą reikėtų aptarti atsižvelgiant į žmogaus riziką ir galimybes dalyvauti visame ištyrimo procese. Vienas atliktas vaizdinis tyrimas nėra tas pats, kas nuosekli patikros programa.

Praktinis programos vertinimo klausimas būtų, ar žmogui aišku, kaip gaunamas rezultatas, kas paaiškina radinį ir kur kreiptis prireikus papildomo ištyrimo. Ši redakcinė išvada remiasi agentūros pabrėžiamu diagnostikos tęstinumu. Ji nėra konkrečios Lietuvos programos veikimo vertinimas.

Tarptautinio ekspertų vertinimo paskelbimas automatiškai nesukuria naujos kompensuojamos paslaugos Lietuvoje. Nacionalinius kriterijus, siuntimo tvarką ir prieinamumą reikia tikrinti atskirai. Patikra skirta ankstyvam nustatymui; ji neturėtų būti pateikiama kaip savarankiškas simptomų vertinimo pakaitalas.

Ką ši išvada keičia

Naujas IARC vertinimas suteikia aiškesnį įrodymų pagrindą šalims svarstant tikslines plaučių vėžio patikros programas. Tačiau naudos ir žalos santykis lieka susijęs su atranka bei priežiūros kokybe. Skaitytojui svarbiausia nesupainioti nustatyto poveikio tirtai grupei su garantuota asmenine nauda. Sprendimas turi apimti suprantamą rizikos aptarimą, tolesnių veiksmų planą ir rūkymo prevenciją. Būtent tokioje visumoje patikros rezultatas tampa prasmingas.